用人单位名称、地址及联系人：

用人单位名称：晋能控股装备制造集团金鼎山西煤机有限责任公司橡胶制品分公司

地址：山西省晋城开发区金匠工业园区

联系人：韩芳；13593342221

技术服务项目组人员名单

项目负责人：宋杰；

报告编写人：张晓婷、郝茹、连旎

现场调查、现场采样、现场检测的专业技术人员名单、时间，用人单位陪同人：

现场调查人员：申玉鱼、宋杰；时间：2022年06月04号；

现场采样人员：申玉鱼、宋杰；时间：2022年06月06号；

陪同人：韩芳。

现场调查、现场采样、现场检测的图像影像：